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sábado, 28 de março de 2015

O parasita intestinal Strongyloide

Strongyloidíases - Estrongiloidíase foi descrita pela primeira vez em tropas francesas estacionadas no Vietnã durante o final do século XIX que estavam sofrendo de diarreia grave, persistente. É uma doença parasitária causada por nematoides, gênero Strongyloides que entram no corpo através da pele exposta, tais como os pés descalços. Strongyloides é mais comum em climas tropicais ou subtropicais. A maioria das pessoas que estão infectadas com Strongyloides não sabem que estão infectadas e não apresentam sintomas. Outros podem desenvolver uma forma grave e, se não tratada, tornam-se gravemente doente e potencialmente propenso a morrer. Epidemiologia e fatores de risco - Strongyloides se sabe existir em todos os continentes, exceto na Antártida, mas é mais comum nos trópicos, subtrópicos e em regiões temperadas. A prevalência global de Strongyloides é desconhecida, mas os especialistas estimam que existam entre 3,1 bilhões de pessoas infectadas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, uma série de pequenos estudos em populações selecionadas demonstrou em amostragem que 6,1% das pessoas foram infectadas. Estudos em populações imigrantes têm mostrado uma percentagem muito maior de pessoas infectadas que vão a 46,1%. Strongyloides são encontrados com mais freqüência nas populações socioeconomicamente desfavorecidas, institucionalizadas e em áreas rurais. Ela é freqüentemente associada com atividades agrícolas. A forma mais comum de se infectar com Strongyloides é entrando em contato com o solo que está contaminado com larvas de Strongyloides. Portanto, as atividades que aumentam o contato com o solo aumentam o risco de infecção, tais como: andar com os pés descalços; contato com dejetos humanos ou de esgoto; ocupações que aumentam o contato com o solo contaminado, como a agricultura e a mineração de carvão. Além disso, muitos estudos têm mostrado uma associação com Strongyloides e infecção com (vírus linfotrópico da célula T humana) Human T-Cell vírus linfotrópico-1 (HTLV-1). Estes estudos demonstraram que as pessoas infectadas com o HTLV-1 são mais propensas a se infectarem com Strongyloides e que, uma vez infectadas, são mais propensas a desenvolverem casos graves de estrongiloidíase. Digno de nota, estar infectado com o HIV / SIDA não tem se mostrado um fator de risco para o desenvolvimento de Strongyloides ou ter um curso clínico pior. Biologia - Agente causal - O nematoide (lombriga) Strongyloides stercoralis. Outros Strongyloides inclue S. fülleborni, que infecta os chimpanzés e os babuínos e pode produzir infecções limitadas em seres humanos. O ciclo de vida dos Strongyloides é mais complexo do que a maioria dos nematoides com sua alternância entre livre-estar e de ciclos de parasitas, e seu potencial para a auto-infecção e multiplicação dentro do hospedeiro. Dois tipos de ciclos existentes: ciclo de vida livre: As larvas rabditiformes eliminadas nas fezes  (1), ver " ciclo parasitário " abaixo) pode se transformar duas vezes e se tornam larvas filarioides infectantes (desenvolvimento direto)  (6) ou sofrerem mudas quatro vezes e tornam-se machos e fêmeas adultos livres vivendo livremente. (2) que acasala e produz ovos. (3) a partir do qual as larvas eclodem rabditiformes. (4)  estes últimos, por sua vez podem desenvolver o (5) em uma nova geração de adultos de vida livre (como representado em 2) ou em larvas filarioides infectantes. (6) as larvas filarioides penetram na pele do hospedeiro humano para iniciar o ciclo parasitário (veja abaixo) ciclo parasitário  (6):  larvas filariformes em solo contaminado penetram na pele humana,  (6) e são transportadas para os pulmões, onde penetram nos espaços alveolares; elas são transportadas através da árvore bronquial para a faringe, são engolidas e, em seguida, atinge o intestino delgado (7). No intestino delgado sofre muda duas vezes e se transformam em vermes adultos do sexo feminino  (8). As fêmeas vivas enroscam-se no epitélio do intestino delgado e por partenogênese produzem ovos (9), que produzem larvas rabditiformes. As larvas rabditiformes podem passar nas fezes (1) (ver "Ciclo de vida livre " acima), ou pode causar auto-infecção (10). Na auto-infecção, as larvas tornam-se larvas filarioides rabditiformes infecciosas, que podem penetrar tanto a mucosa intestinal (autoinfecção interna) ou a pele da região perianal (autoinfecção externa); em ambos os casos, as larvas filariformes podem seguir o percurso anteriormente descrito, sendo sucessivamente conduzidas para os pulmões, a árvore brônquica, a faringe, e o intestino delgado, onde elas amadurecem em adultas; ou podem evoluir amplamente no corpo. Até o momento, a ocorrência de auto-infecção em humanos com infecção por helmintos é reconhecida apenas em infecções por Strongyloides stercoralis e Capillaria philippinensis. No caso de Strongyloides, a autoinfecção pode explicar a possibilidade de infecções persistentes por muitos anos em pessoas que não estiveram em uma área endêmica e de hiperinfecções em indivíduos imunodeprimidos. A Doença -  A maioria das pessoas infectadas com Strongyloides não sabem que estão infectadas. Se o faz sentir-se doente, as queixas mais comuns são as seguintes: abdominal: dor de estômago, inchaço e azia; episódios intermitentes de diarreia e constipação; náuseas e perda de apetite. respiratório: tosse seca;  irritação na garganta. pele: erupção cutânea com comichão, vermelhidões que ocorrem onde o verme entrou na pele; recorrente - exibe erupção vermelha normalmente ao longo das coxas e nádegas. Raramente, as formas fatais graves da doença chamadas de síndrome por hiperinfecção e notória estrongiloidíase podem ocorrer. Essas formas da doença são mais comuns em pessoas que estão sob tratamento por corticosteroides (prednisona, por exemplo) ou de outras terapias imunossupressoras ou que estão infectadas pelo HTLV-1. Nesta situação, as pessoas tornam-se gravemente doentes, e devem ser levadas ao hospital imediatamente. Diaginose - Strongyloides é geralmente diagnosticado por observar larvas nas fezes, quando examinadas ao microscópio. Isso pode exigir de você fornecer várias amostras de fezes para o seu médico ou o laboratório. Alguns laboratórios são capazes de diagnosticar Strongyloides com exames de sangue. Tratamento - O tratamento para estrongiloidíase é recomendado para todas as pessoas encontradas  estarem infectadas, sintomáticas ou não, devido ao risco de desenvolver a síndrome por hiperinfecção e / ou estrongiloidíase disseminada. Além disso, recomenda-se que os doentes sejam considerados testados antes de ser iniciada qualquer terapia imunossupressora, especialmente corticosteroides. Prevenção e controle - A melhor maneira de prevenir a infecção pelo Strongyloides é usar sapatos quando você está andando no solo, e para evitar o contato com a matéria fecal ou esgotos. Coletor de esgoto adequado e gestão fecal são as chaves para a prevenção. Além disso, se você acreditar que você pode estar infectado, a melhor maneira de prevenir a doença grave deve ser submeter-se a teste e, se for encontrado ser positivo a doença, deve ser tratado. Você deve discutir o teste com o seu médico se você estiver tomando esteroides ou outras terapias imunossupressoras prestes a começar a tomar esteroides ou outras terapias imunossupressoras. Um veterano que serviu no Pacífico Sul ou sudeste da Ásia e que foi infectado com células-T humanas de vírus linfotrópico-1 (HTLV-1) diagnosticado com câncer vai doar ou receber transplantes de órgãos. Recursos para profissionais de saúdeA doença -  O espectro sintomático da Strongyloides varia de infecção subclínica aguda e crônica para estrongiloidíase grave e fatal na síndrome por hiperinfecção e constatado que têm taxas de letalidade que se aproximam a 90%. Em ambos os casos, os sintomas dos pacientes resultam da forma larval do parasita migrar através de vários órgãos do corpo.  Estrongiloidíase aguda - O sinal inicial de estrongiloidíase aguda, se reparou em tudo, é uma pruriginosa e localizada erupção cutânea eritematosa no local da penetração na pele. Os pacientes podem, então, desenvolver irritação traqueal e uma tosse seca quando as larvas migram para os pulmões através da traqueia. Após as larvas serem engolidas no trato gastrintestinal, os pacientes podem sofrer de diarreia, prisão de ventre, dor abdominal e anorexia. Estrongiloidíase crônica - Estrongiloidíase crônica é geralmente assintomática, mas em pacientes com doença gastrointestinal clínica e manifestações cutâneas são as mais comuns. Das queixas gastrointestinais, dor epigástrica, plenitude pós-prandial, azia e breves episódios de diarreia intermitente e prisão de ventre são as mais freqüentes. Menos comumente, os pacientes podem apresentar sangue oculto nas fezes, ou maciça hemorragia do cólon e gástrico. Apresentações que se assemelham a doença inflamatória intestinal, especialmente colite ulcerativa, são raros. Também raros, mas documentados são exames endoscópicos revelando patologia semelhante à pseudopolyposis. Sintomas cutâneos incluem urticária crônica e  larva currens - uma erupção serpiginosa recorrente patognomônica maculopapular ou urticária ao longo das nádegas, períneo e coxas, devido à auto-infecção repetida. Foram descritas avançar tão rapidamente quanto 10 centímetro / hora. Raramente, os pacientes com estrongiloidíase crônica queixaram-se de artrite, arritmias cardíacas, e os sinais e sintomas compatíveis com má absorção crônica, obstrução duodenal, síndrome nefrótica, asma e recorrente. Até 75% das pessoas com estrongiloidíase crônica apresentam eosinofilia periférica leve ou níveis elevados de IgE. Síndrome por Hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada - Síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada são mais frequentemente associada com a infecção subclínica em pacientes que receberam doses elevadas de corticosteroides para o tratamento de asma ou exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A imunidade do hospedeiro prejudicada subsequentemente leva à autoinfecção acelerada e um número esmagador de migração de larvas. Considerando que, em estrongiloidíase crônica e na síndrome por hiperinfecção as larvas são limitadas ao trato gastrointestinal e aos pulmões, na estrongiloidíase disseminada as larvas invadem vários órgãos. Sem tratamento, as taxas de mortalidade da síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada pode se aproximar de 90%. A seguir, são sinais e sintomas que podem ser vistos como síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada: As manifestações gastrointestinais - dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, íleo, edema intestinal, obstrução intestinal, ulceração da mucosa, hemorragia maciça, e peritonite subsequentes ou sepse bacteriana. Manifestações pulmonares e achados:  tosse, sibilos, dispneia, rouquidão, pneumonite, hemoptise, insuficiência respiratória, infiltrados intersticiais ou consolidação na radiografia de tórax. Os achados neurológicos - asséptica ou meningite gram-negativa;  larvas foram relatadas no LCR, vasos das meninges, dura, epidural, subdural e espaços subaracnoide. Sinais e sintomas sistêmicos - edema periférico e ascite secundária à proteína de perda por hipoalbuminemia enteropati; a bacteremia gram-negativa recorrente / sepse de larvas transportam bactérias que penetram nas paredes das mucosas;  síndrome da secreção inadequada de hormônio anti-diurético (SIADH) eosinofilia periférica está freqüentemente ausente. As manifestações cutâneas - Exantema maculopapular ou urticária recorrente mais comumente encontradas ao longo das nádegas, períneo e coxas, devido à auto-infecção repetida, mas pode ser encontrada em qualquer lugar da pele; erupção corrente por larvas - erupção serpiginosa ou urticária patognomônica que avança tão rapidamente quanto 10 centímetro / hora. Doença - O Espectro sintomático da Strongyloides varia de infecção subclínica aguda e crônica, parágrafo estrongiloidíase que leva ao túmulo e fatal na síndrome por hiperinfecção exibida, que tem taxas de letalidade que se aproximam de 90%. Em ambos os casos, os sintomas dos pacientes resultam da forma larval que o parasita migra através de vários órgãos do corpo. Estrongiloidíase Aguda - O Sinal inicial de estrongiloidíase aguda, observou-se em tudo, pruriginosas localizadas, erupção cutânea eritematosa, não da penetração localizada na pele. Os pacientes podem, então, desenvolver irritação traqueal e tosse seca quando as larvas migram dos pulmões através da traqueia. Após as larvas serem engolidas os pacientes podem sofrer de diarreia, prisão de ventre, dor abdominal, anorexia.  Estrongiloidíase crônica - estrongiloidíase cronica é geralmente assintomática, mas os pacientes queixam-se de doença gastrointestinal clínica e manifestações cutâneas como mais comuns. Queixa nas gastrointestinais, dor epigástrica, plenitude pós-prandial, azia e breves episódios de diarreia intermitente e prisão de ventre são as mais freqüentes. Menos comumente, os pacientes podem apresentar sangue oculto nas fezes, ou maciça hemorragia de cólon e gástrica. Apresentações que se assemelham a doença inflamatória intestinal, colite ulcerativa especialmente. Raros também, mas documentados, são exames endoscópicos revelando patologia semelhante à pseudopolyposis. Sintomas cutâneos incluem urticária crônica e a currens larva - uma erupção serpiginosa recorrente patognomônica maculopapular, urticária  ao longo das nádegas, perineais e coxa, devido à auto-Infecção repetida. Ele tem sido descrito avançar rapidamente 10 centímetro / hora. Raramente, pacientes com estrongiloidíase crônica queixaram-se de artrite, arritmias cardíacas e  sinais e sintomas compatíveis com má absorção crônica, obstrução duodenal, síndrome nefrótica, asma  recorrente. Ate 75% das pessoas com estrongiloidíase crônica apresentam eosinofilia periférica leve ou níveis elevados de IgE. Síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada -Síndrome por hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada estão mais frequentemente associada com uma infecção subclínica dos pacientes que receberam doses de corticosteroides elevadas para o tratamento de asma, doença pulmonar obstrutiva ou exacerbações crônica (com DPOC). Currens larva - erupção serpiginosa ou urticária patognomônica que avança tão rapidamente quanto 10 centímetros / hora. Ivermectin – Ivermectin oral está disponível para uso humano nos EUA. Alternativa – Albendazol oral está disponível para uso humano nos EUA. Albendazol, 400 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias.  Contra-indicações relativashipersensibilidade a compostos de benzimidazol ou qualquer componente do produto; o uso deve ser evitado no 1 º trimestre da gravidez. Albendazole oral está disponível para uso humano nos EUA - Em pacientes com exame de fezes positivo para Strongyloides e sintomas persistentes, os exames de acompanhamento de fezes devem ser realizados de 2 a 4 semanas após o tratamento para confirmar a eliminação da infecção. Se o recrudescimento das larvas for observado, novo tratamento é indicado. Síndrome por Hiperinfecção / estrongiloidíase disseminada -  Se possível, a terapia imunossupressora deve ser interrompida ou reduzida, e: Ivermectina, 200 mg / kg por dia por via oral se exames de  fezes e / ou exames de escarro são negativos para 2 semanas.  Para os pacientes que não toleram a terapia oral, tais como aqueles com íleo, obstrução ou má absorção conhecida ou suspeita, relatos de casos publicados têm demonstrado eficácia com a administração retal.  Se as administrações oral e / ou retal não são possíveis, há casos em que inserções do Investigational New Drug (IND) para a formulação subcutânea veterinária do ivermectin foram concedidas pela FDA. Blindagem - Os médicos devem ser particularmente diligentes ao considerar Strongyloides em pacientes:  que estão ligados ou prestes a começar a terapia por corticosteroide ou outros imunossupressores;  conhecidos por ter a infecção por HTLV-1;  com doenças hematológicas malignas, incluindo leucemias e linfomas;   que tiveram ou estão sendo considerados para o transplante de órgãos;  com eosinofilia periférica ou inexplicável persistência;  com recentes ou remotas histórias de viagem para áreas endêmicas. De notar, no entanto, as pessoas com HIV / AIDS que podem ter disseminado estrongiloidíase ou síndrome por hiperinfecção, estudos observacionais têm apresentado um aumento do risco nesta população. Precauções - Pacientes hospitalizados com estrongiloidíase são infecciosos e devem ser colocados isolados de contato. Isso inclui o uso de luvas e batas ao entrar em contato com o paciente, e diligente higiene na lavagem das mãos. Editor Paulo Gomes de Araújo Pereira.